RUKUN TETANGGA
(RT) 7/RW 06
TGS. CATALINA
KELURAHAN MEDANG
KECAMATAN
PAGEDANGAN KAB. TANGERANG 15820
Biodata Warga
|
Suami
|
|
|
a. Nama Lengkap
|
|
|
b. Tempat/ Tgl Lahir
|
|
|
c.
Golongan Darah
|
|
|
d. Alamat
Sekarang
|
|
|
e. Status
rumah
|
a. Hak Milik
b. Kontrak s.d……
|
|
f.
Pekerjaan
|
|
|
g. Alamat
Pekerjaan
|
|
|
h.
NoTelp/Hp
|
|
|
i. Menempati
Rumah (Tgl/bln/tnh)
|
|
|
Istri
|
|
|
a. Nama Lengkap
|
|
|
b. Tempat/ Tgl Lahir
|
|
|
c.
Golongan Darah
|
|
|
d.
Pekerjaan
|
|
|
e. Alamat
Pekerjaan
|
|
|
f.
NoTelp/Hp
|
|
|
Anak ke-1
|
|
|
a. Nama Lengkap
|
|
|
b. Tempat/ Tgl Lahir
|
|
|
c.
Golongan Darah
|
|
|
d.
Keterangan
|
|
|
Anak ke-2
|
|
|
a. Nama Lengkap
|
|
|
b. Tempat/ Tgl Lahir
|
|
|
c.
Golongan Darah
|
|
|
d.
Keterangan
|
|
|
Anak ke-3
|
|
|
a. Nama Lengkap
|
|
|
b. Tempat/ Tgl Lahir
|
|
|
c.
Golongan Darah
|
|
|
d.
Keterangan
|
|
|
Anak ke-4
|
|
|
a. Nama Lengkap
|
|
|
b. Tempat/ Tgl Lahir
|
|
|
c.
Golongan Darah
|
|
|
d.
Keterangan
|
|
|
Penghuni Lain
|
|
|
a.
|
L/P*;
TTL : _____________________ Hub :_________
|
|
b.
|
L/P*;TTL
: _____________________ Hub :_________
|
|
c.
|
L/P*;TTL
: _____________________ Hub :_________
|
|
d.
|
L/P*;TTL
: _____________________ Hub :_________
|
|
e.
|
L/P*;TTL
: _____________________ Hub :_________
|
|
Saudara yang dapat dihubungi
|
|
|
1.
Nama
|
|
|
2.
Alamat
|
|
|
3.
No Telp/HP
|
|
Keterangan:
* pilih salah satu
Demikian
biodata keluarga ini kami buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan seperlunya,
serta kami lampirkan fotocopy KTP dan KK.
Medang………………………
(……………………………………………………)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar